乳腺治疗 西医影像诊断乳腺癌——助你及早增强防范意识

乳腺癌小知识：乳腺癌的发生、成长留下隐患。年轻女性还要准确对待良性乳腺疾病：提到良性乳腺疾病人们一向盖以“乳腺增生”的帽子，但这是一个不科学的称号。严酷说，良性乳腺疾病包罗恶性肿瘤之外的疾病，常见的有乳腺增生、乳胀痛、乳腺结节、乳头溢液、乳腺导管扩张、纤维化，亦包罗乳腺良性肿物、乳腺感染、良性纤维腺瘤等。良性乳腺疾病是年轻妇女的“常客”，并非恶性肿瘤，这类病没需要出格治疗，但很多患者由于医学常识不够，总趋向于将自己的病往癌症上靠。她们或者乳房胀痛得很厉害，或者摸到结节，发当尔后就饭也吃不下，觉也睡不着，惊慌失措，严重影响到生活和工作。现实上这些病人绝年夜部门是“庸人自扰”，很年夜部门的乳腺癌不会暗示为乳房痛苦哀思。但良多女性出格是年轻人患良性乳腺疾病后成天惶惶不安，乳房痛苦哀思就困惑会不会是乳腺癌，患上了严重的“恐癌病”，其风险...是西方发达国家女性最常见的恶性肿瘤，我国原为乳腺癌低发国家，近年来受饮食习惯西化及其他因素的影响，发病率迅速增高，尤以大城市为著。据统计，乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤的首位。乳腺癌治疗后生存率高，10年相关生存率0期为95%， I期为88%，II期为66%，III期为16%，IV期为7%。说明早期检出、早期诊断、早期治疗是改善预后的重要因素。随着生活水平及健康意识的提高，人们对安全、有效而无创/微创性诊断的需求亦不断提高。
1.各种影像学检查方法在乳腺癌诊断中的地位与作用
（1）乳腺X 线摄影
乳腺X 线摄影简单、方便、费用低，是首选的影像学方法。乳腺病变的检出依靠病变与正常乳腺组织间的密度差。乳腺组织本身的密度差很小，故乳腺 X线摄影是传统放射诊断中最困难的检查方法[1，2]。 其影像质量受所用设备、正确摆位、摄影条件及暗室操作等因素的影响。随着高清晰度乳腺专用 X线机及与之相匹配的专用增感屏、专用胶片的应用，提高了诊断的敏感性和准确性，使目前的乳腺摄片能发现小于1cm的结节。同时将内外斜位定为常规摄影体位，以求能最大限度地显示近胸壁及腋窝的病变，减少了漏诊。目前随着乳腺数字化摄影的普遍开展，使乳腺的X线影像无论是清晰度还是对比度都比传统X线影像提高了一大步。
乳腺X 线摄影的一个重要作用是能够发现无症状患者或临床触诊阴性的肿瘤，尤其对后者，乳腺X 线摄影可在它发展成为触诊阳性的肿块之前两年显示病变[3，4]。 对乳腺钙化的显示较其他检查方法敏感。由于操作简便及无创伤性，乳腺X 线摄影已成为首选的乳腺癌普查的影像方法。资料显示[1—6]在无症状患者，乳腺X 线摄影发现的乳腺癌是体检发现乳腺癌的两倍。对临床上可触及肿块的病例，乳腺X 线摄影通过显示肿块的大小、数目、位置、密度、边缘、形态、有无钙化及钙化的形态、大小、数目、分布等来帮助判断病变的性质。但X 线摄影的密度分辨率较低，即使在最佳的摄影和诊断条件下，也有10%—15%的乳腺癌因乳腺腺体增生致密、缺乏对比、肿瘤过小或特殊的肿瘤亚型等因素而呈假阴性[7]。
数字化乳腺摄影是传统X 线检查中最后一个数字化项目，其优势在于：
①可进行图像后处理，有助于减少因技术不当、图像不满意而导致的重复摄片，有助于减少乳腺的 X线辐射量。
②对局灶兴趣区进行放大观察等。
③影像的数字化储存，避免影像资料的自然损坏或丢失，减少存放胶片的空间。
④可实现影像的远程传输及远程会诊。
（2）超声成像
超声技术应用于乳腺癌诊断始于上世纪50年代。超声能清楚地显示乳房各层软组织及其内肿块的形态、内部结构及相邻组织的改变。乳腺超声虽然对触诊阴性的乳腺癌敏感性较低，难以检出小的肿瘤，不能发现微小钙化，但它能精确鉴别囊、实性病变，能提供致密型乳腺的诊断信息以及没有电离辐射的优点，是乳腺影像诊断的次选方法。上世纪90年代的彩色多普勒超声、三维超声及声学造影等的应用，使对早期乳腺癌的诊断及鉴别诊断产生革命性的飞跃。彩色多普勒血流显像（CDFI）的应用，可以发现肿瘤内异常血流信号，并通过频谱分析乳腺肿块内及其周围的血管数目、分布情况、血流速度等以鉴别乳腺肿块的良恶性。三维超声成像是利用计算机将一系列一定规律采集的二维图像信息进行重建，弥补了二维图像的不足，它将为乳腺癌诊断提供一个更加准确、可靠的方法。其敏感性为95%，特异性为97%，准确性为98%[5—10]。 但目前在推广应用上仍存在一[FS:PAGE]定的距离。
（3）CT扫描
CT扫描检查乳腺癌的原理与X线摄影相仿，取决于病变对X线的吸收量。其断面薄层扫描，没有重叠干扰，可发现0.2cm大小的病灶，CT的密度分辨率比X线平片高10倍，能发现致密型乳腺中的病灶，能可靠鉴别实性、囊性、脂肪肿块，准确显示病灶的形态、大小、边缘及部位，易于发现近胸壁的乳腺肿块及了解肿块对皮肤、胸壁的浸润程度，同时评价腋窝、纵隔、内乳淋巴结受累情况，对乳腺癌的术前分期及选择最适当的治疗方案提供了可靠依据。对评估晚期乳腺癌、炎性乳腺癌的侵犯范围，监测肿瘤放化疗后的疗效，检出肿瘤术后局部复发侵犯胸壁及皮肤，对了解有无胸腹部远处转移有重要临床意义。增强扫描尤其是快速动态增强扫描有助于发现隐性乳腺癌，显示肿瘤的供血血管及对良恶性肿块的鉴别诊断[11—14]。 但CT扫描辐射量大以及有对比剂过敏的危险性存在，应严格选择适应证，不宜作为乳腺病变的主要检查手段，通常作为X线摄影的补充检查方法。
（4）MRI扫描
乳腺MRI是一种新的重要补充方法，它不受乳腺致密度的影响，需采用特制的表面线圈，扫描序列根据不同的MR机的磁场强度而异。除常规的SE序列外，应包括脂肪抑制、动态增强扫描三维成像、增强前后的减影技术及波谱技术等。MRI比X线、B超能更好地显示肿瘤形态和血液动力学特征，大大提高小乳腺癌的诊断率，发现乳腺肿瘤的敏感性高达94%—100%，特异性为71%，且能发现X线片上不能发现的小肿瘤，尤其对致密型乳腺及乳腺癌术前分期有优势[15—18]。增强MRI对乳腺癌术后或放疗后的纤维瘢痕及肿瘤复发的鉴别意义较大，对多中心及多灶性乳腺癌的检出优于X线、B超及CT扫描，故对于拟行保乳手术的乳腺癌患者，术前应行MRI扫描。
（5）核素显像
r-闪烁摄影或正电子发射体层扫描（PET）被认为是乳腺X 线摄影的补充检查方法，其临床意义在于它反映了肿瘤的代谢，能获得功能和代谢信息，更重要的是全身扫描能早期发现淋巴结、骨及肺的转移等，降低了活检的患者量。对显示大于1cm的乳腺肿瘤的敏感性为80%，特异性为73%。对触诊阴性的肿块或乳腺内侧病灶敏感性较差，对淋巴结转移的敏感性为93%，特异性为96%[19—21]。但常用的18F-脱氧葡萄糖(FDG)对炎症、肉芽组织可表现为假阳性，小的肿瘤则可呈假阴性，其临床意义尚需积累更多的资料。

乳腺癌是西方发达国家女性最常见的恶性肿瘤，我国原为乳腺癌低发国家，近年来受饮食习惯西化及其他因素的影响，发病率迅速增高，尤以大城市为著。据统计，乳腺癌小知识：乳腺癌，应该如何准确面临，应该有甚么样的治疗观？对乳腺癌的环境，应该说是80年代之前，乳腺癌都是做得越年夜越好，为了怕它避免转移，发现乳腺癌，乳房必需要切失落，不单要切失落乳房，而且把和乳房相连的胸年夜肌胸小肌也切失落，还要把腋下淋凑趣扫除清洁，以为假设做得不清洁的话，未来转移的几率比力年夜。随着科学的搁浅，有临床病理的观察，发现并非这样，并非只许的乳腺癌切得越清洁，成功率越高，它的治疗是综合性的，到眼前为止新的治疗体例不是说只许的乳腺癌都要把乳房切失落。经由进程新的治疗，像新辅助化疗，还有放疗，良多人的乳房在早期发现的时辰，是完全可以保留上去，不需求切的。可能陈旧的观念，得了乳腺癌就要把乳房切失落，这是良多女性伴侣不情愿接受的事实，也是他们谢绝治疗，和医生配合配合治疗的一个身分。生活就要有生活质量，乳房切除尔后，对女性伴侣，不单是本人的心理冲击很是年夜，就是周围的自己的亲人可能冲击也比力年夜。不像得了胃癌，切了以...发病率居女性恶性肿瘤的首位。乳腺癌治疗后生存率高，10年相关生存率0期为95%， I期为88%，II期为66%，III期为16%，IV期为7%。说明早期检出、早期诊断、早期治疗是改善预后的重要因素。随着生活水平及健康意识的提高，人们对安全、有效而无创/微创性诊断的需求亦不断提高。
1.各种影像学检查方法在乳腺癌诊断中的地位与作用
（1）乳腺X 线摄影
乳腺X 线摄影简单、方便、费用低，是首选的影像学方法。乳腺病变的检出依靠病变与正常乳腺组织间的密度差。乳腺组织本身的密度差很小，故乳腺 X线摄影是传统放射诊断中最困难的检查方法[1，2]。 其影像质量受所用设备、正确摆位、摄影条件及暗室操作等因素的影响。随着高清晰度乳腺专用 X线机及与之相匹配的专用增感屏、专用胶片的应用，提高了诊断的敏感性和准确性，使目前的乳腺摄片能发现小于1cm的结节。同时将内外斜位定为常规摄影体位，以求能最大限度地显示近胸壁及腋窝的病变，减少了漏诊。目前随着乳腺数字化摄影的普遍开展，使乳腺的X线影像无论是清晰度还是对比度都比传统X线影像提高了一大步。
乳腺X 线摄影的一个重要作用是能够发现无症状患者或临床触诊阴性的肿瘤，尤其对后者，乳腺X 线摄影可在它发展成为触诊阳性的肿块之前两年显示病变[3，4]。 对乳腺钙化的显示较其他检查方法敏感。由于操作简便及无创伤性，乳腺X 线摄影已成为首选的乳腺癌普查的影像方法。资料显示[1—6]在无症状患者，乳腺X 线摄影发现的乳腺癌是体检发现乳腺癌的两倍。对临床上可触及肿块的病例，乳腺X 线摄影通过显示肿块的大小、数目、位置、密度、边缘、形态、有无钙化及钙化的形态、大小、数目、分布等来帮助判断病变的性质。但X 线摄影的密度分辨率较低，即使在最佳的摄影和诊断条件下，也有10%—15%的乳腺癌因乳腺腺体增生致密、缺乏对比、肿瘤过小或特殊的肿瘤亚型等因素而呈假阴性[7]。
数字化乳腺摄影是传统X 线检查中最后一个数字化项目，其优势在于：
①可进行图像后处理，有助于减少因技术不当、图像不满意而导致的重复摄片，有助于减少乳腺的 X线辐射量。
②对局灶兴趣区进行放大观察等。
③影像的数字化储存，避免影像资料的自然损坏或丢失，减少存放胶片的空间。
④可实现影像的远程传输及远程会诊。
（2）超声成像
超声技术应用于乳腺癌诊断始于上世纪50年代。超声能清楚地显示乳房各层软组织及其内肿块的形态、内部结构及相邻组织的改变。乳腺超声虽然对触诊阴性的乳腺癌敏感性较低，难以检出小的肿瘤，不能发现微小钙化，但它能精确鉴别囊、实性病变，能提供致密型乳腺的诊断信息以及没有电离辐射的优点，是乳腺影像诊断的次选方法。上世纪90年代的彩色多普勒超声、三维超声及声学造影等的应用，使对早期乳腺癌的诊断及鉴别诊断产生革命性的飞跃。彩色多普勒血流显像（CDFI）的应用，可以发现肿瘤内异常血流信号，并通过频谱分析乳腺肿块内及其周围的血管数目、分布情况、血流速度等以鉴别乳腺肿块的良恶性。三维超声成像是利用计算机将一系列一定规律采集的二维图像信息进行重建，弥补了二维图像的不足，它将为乳腺癌诊断提供一个更加准确、可靠的方法。其敏感性为95%，特异性为97%，准确性为98%[5—10]。 但目前在推广应用上仍存在一[FS:PAGE]定的距离。
（3）CT扫描
CT扫描检查乳腺癌的原理与X线摄影相仿，取决于病变对X线的吸收量。其断面薄层扫描，没有重叠干扰，可发现0.2cm大小的病灶，CT的密度分辨率比X线平片高10倍，能发现致密型乳腺中的病灶，能可靠鉴别实性、囊性、脂肪肿块，准确显示病灶的形态、大小、边缘及部位，易于发现近胸壁的乳腺肿块及了解肿块对皮肤、胸壁的浸润程度，同时评价腋窝、纵隔、内乳淋巴结受累情况，对乳腺癌的术前分期及选择最适当的治疗方案提供了可靠依据。对评估晚期乳腺癌、炎性乳腺癌的侵犯范围，监测肿瘤放化疗后的疗效，检出肿瘤术后局部复发侵犯胸壁及皮肤，对了解有无胸腹部远处转移有重要临床意义。增强扫描尤其是快速动态增强扫描有助于发现隐性乳腺癌，显示肿瘤的供血血管及对良恶性肿块的鉴别诊断[11—14]。 但CT扫描辐射量大以及有对比剂过敏的危险性存在，应严格选择适应证，不宜作为乳腺病变的主要检查手段，通常作为X线摄影的补充检查方法。
（4）MRI扫描
乳腺MRI是一种新的重要补充方法，它不受乳腺致密度的影响，需采用特制的表面线圈，扫描序列根据不同的MR机的磁场强度而异。除常规的SE序列外，应包括脂肪抑制、动态增强扫描三维成像、增强前后的减影技术及波谱技术等。MRI比X线、B超能更好地显示肿瘤形态和血液动力学特征，大大提高小乳腺癌的诊断率，发现乳腺肿瘤的敏感性高达94%—100%，特异性为71%，且能发现X线片上不能发现的小肿瘤，尤其对致密型乳腺及乳腺癌术前分期有优势[15—18]。增强MRI对乳腺癌术后或放疗后的纤维瘢痕及肿瘤复发的鉴别意义较大，对多中心及多灶性乳腺癌的检出优于X线、B超及CT扫描，故对于拟行保乳手术的乳腺癌患者，术前应行MRI扫描。
（5）核素显像
r-闪烁摄影或正电子发射体层扫描（PET）被认为是乳腺X 线摄影的补充检查方法，其临床意义在于它反映了肿瘤的代谢，能获得功能和代谢信息，更重要的是全身扫描能早期发现淋巴结、骨及肺的转移等，降低了活检的患者量。对显示大于1cm的乳腺肿瘤的敏感性为80%，特异性为73%。对触诊阴性的肿块或乳腺内侧病灶敏感性较差，对淋巴结转移的敏感性为93%，特异性为96%[19—21]。但常用的18F-脱氧葡萄糖(FDG)对炎症、肉芽组织可表现为假阳性，小的肿瘤则可呈假阴性，其临床意义尚需积累更多的资料。

2.各种影像引导下穿刺活检
近年来由于乳腺癌普查的广泛开展，临床触诊阴性的小病灶发现率明显提高，这些微小病灶往往缺乏影像学特征，多数需通过影像引导下穿刺活检才能明确诊断。穿刺导引可用B超、X线立体定位系统、CT或MRI。选择哪种方法首先要看何种检查显示病变最清晰，其次要看病变的位置、大小、患者的体位是否舒适、操作者的熟练程度，尽量减少X线曝光量等。目前最常用的为B超和X线立体定位系统，MRI 一般只用在前两者均难以显示病变的病例。
（1）细针穿刺活检（FNA）
一般选用18G—20G的活检针在病变位反复抽吸，将含脱落细胞的组织液涂片、固定。其优点为组织创伤小，患者易接受。其不足之处为有时因标本获取不足或因针细柔软，穿刺偏离方向，易产生假阴性或不肯定的结果。细针穿刺活检只能提供细胞学诊断，不能确定是否为浸润性乳腺癌及乳腺癌的组织学分级。
（2）空芯针活检（CNB）
与细针穿刺活检比较，空芯针活检的优点是可以取到病理组织标本，其损伤比手术活检相对要小，并发症少，其诊断准确率较细针穿刺活检高，一般在90%以上，是目前最常用的穿刺活检[FS:PAGE]方法，但其缺点是有时会低估乳腺癌的恶性程度。
（3）真空辅助活检
一次进针可连续获得不同点的组织标本，不必多次进针，获得的标本量相对较多，病理诊断的准确率几乎达100%。基本上解决了空芯针活检在病理诊断中低估病变恶性程度的缺点，活检同时因有真空抽吸，不易形成血肿及瘢痕，对乳房外观影响小，是今后影像引导下穿刺活检的发展方向。
（4）金属丝线定位手术活检
对触摸不到的微小病灶，手术前可以用带钩的金属丝线穿刺定位，不但可以帮助外科医生迅速、准确地切除病灶，而且可以减少不必要的损伤。手术活检的病理诊断是最可靠的，但损伤较大，术后形成的瘢痕影响乳腺外观，在以后的随访中有时也难以与早期乳腺癌区分。
乳腺癌的诊断通常采用临床、影像学检查及组织学活检的“三联”方式，选择乳腺影像学方法应以有效诊断为原则，以经济、简便为前提、以准确、无创为目标，合理应用，优化选择。随着医疗设备和诊断技术的不断进步，一个由 X线、超声、CT、MRI、核素显像及影像引导下穿刺活检组成的乳腺影像学诊断体系已逐渐形成，正向着早期、准确、无创/微创的诊断目标发展。